O tym, jak temu zaradzić, eksperci dyskutowali podczas konferencji pt. „Nowotwory kobiece: rekomendacje klinicystów i potrzeby pacjentów”, która odbyła się 20 czerwca w Centrum Prasowym PAP.

Choć wydawało się, że ten negatywny trend wreszcie się zakończył, ostatnie lata znowu przyniosły gwałtowny wzrost zachorowalności na nowotwory, szczególnie nowotwory kobiece. W grupie kobiet między 25 a 44 rż. stanowią one niemal połowę przyczyn wszystkich zgonów.
„Niepokojące jest to, że w Polsce obserwujemy także wzrost umieralności, szczególnie na raka piersi - zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Postępy ułatwiają leczenie

W leczeniu onkologicznym w ostatnich latach dokonał się wielki postęp, a dzięki wprowadzeniu nowych leków ukierunkowanych molekularnie, mamy do czynienia wręcz z rewolucją - uważają specjaliści. Ich zastosowanie musi być poprzedzone dokładną diagnostyką genetyczną, immunohistochemiczną, diagnostyką obrazową, które też ostatnio bardzo się rozwinęły.
„Wprowadzenie tych leków, jak choćby w przypadku inhibitorów PARP, które działają na system naprawy zmutowanych genów w raku jajnika, bardzo wydłużyły czas do nawrotu choroby, a zastosowane w nawrotach - wydłużają czas do kolejnego nawrotu. Problem polega jednak na tym, że raka jajnika rozpoznajemy w stadium bardzo zaawansowanym, kiedy nie ma już szansy na spektakularne efekty leczenia” - mówi prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Sawicki z Mazowieckiego Szpital Bródnowskiego, Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego WUM, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Ginekologicznej.
Postęp dotyczy także raka jajnika, raka endometrium, jak i raka szyjki macicy, który w Polsce stanowi wielki problem. Dzięki nowym cząsteczkom, immunoterapii, w niektórych sytuacjach nowotwory można traktować jak chorobę przewlekłą. Większość tych leków jest stosowanych w krajach Europy zachodniej, są także dostępne w naszych programach lekowych. Jeżeli chodzi o nowoczesne terapie prym wiedzie immunoterapia.
„Nowoczesne terapie są oczywiście obarczone dużą toksycznością, leczenie chorych jest trudniejsze niż w przeszłości, ale dzięki temu obserwujemy wydłużenie życia chorych leczonych paliatywne, więc obraz terapii raka piersi uległ pozytywnej zmianie. Naprawdę jesteśmy zadowoleni” - mówi prof. Kufel-Grabowska.

ASCO - nowe doniesienia

Podczas niedawno zakończonego Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) dużo mówiono o nowościach w leczeniu nowotworów kobiecych.
„Mnie najbardziej ucieszyły doniesienia dotyczące postępów w raku piersi z tzw. HER2-low, to grupa pacjentek, dla których dotychczas nie było specyficznego leczenia. Na ASCO przedstawiono doniesienie, które wykazało, że zastosowanie trastuzumab derukstekan (T-DXd), czyli leku, który od dawna jest stosowany w leczeniu raków HER-dodatnich daje bardzo dobre efekty w przypadku grupy chorych z niską ekspresją receptora HER2 w pierwszej linii terapii, która wcześniej opierała się na hormonach” - mówi dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego.
Ciekawe było także badanie, które wskazuje na skuteczność zastosowania amebacyklibu w skojarzeniu z fulwestrantem u pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi HER-dodatnim i HER2-ujemnym, które wcześniej były leczone inhibitorem aromatazy.
„To badanie jest o tyle ciekawe, że do tej pory nie było wiadomo, czy jest sens zastosowania inhibitorów CDK4/6 po wcześniejszej progresji na tym leku” - komentuje specjalistka.
Wiele było doniesień z pogranicza epidemiologii. Np. na sesjach edukacyjnych dyskutowano na temat opieki nad tzw. ozdrowieńcami, co jest o tyle interesujące, że to liczna grupa. Eksperci podkreślali wagę zmiany stylu życia, czyli zadbanie o odpowiednie żywienie, ilość ruchu itd. Mówiono też o roli opieki psychoonkologicznej i badań obrazowych - choć tu nadal się ich nie zaleca, to być może niebawem to się zmieni w związku z obecnością tzw. komórek krążących.
„To pewna nowość, szczególnie w warunkach europejskich. Do tej pory wydawało się, że to marker, który nic nie daje, teraz uważa się, że komórki krążące mogą być istotne, szczególnie w przypadku raków trójnegatywnych, jeżeli chodzi o ryzyko nawrotu choroby. I u takich pacjentek, u których stwierdza się komórki krążące, należy zastanawiać się nad dalszymi krokami” - wyjaśnia lekarka.
Wskazywano też na spadek liczby wykonywanych zabiegów chirurgicznych u pacjentek z rozsianą chorobą nowotworową - do tej pory nie ma jednak konsensusu w kwestii tego, czy w tej grupie chorych profilaktyczna mastektomia wpływa na zachorowalność na raka. Mówi się jednak o tym, jak ważny jest aspekt psychologiczny - okazuje się bowiem, że wiele pacjentek w takiej sytuacji oczekuje postępowania chirurgicznego.

Rak piersi - najczęstszy kobiecy nowotwór

Rak piersi to nie jest jedna choroba i w zależności od tego, z czym mamy do czynienia, tak planowane jest leczenie.
„Podstawą leczenia wciąż jest chirurgia, choć coraz mniej zaawansowana, następuje deeskalacja leczenia, co skutkuje coraz mniejszym okaleczeniem i wzrostem liczby zabiegów onkoplastycznych. Rokowania naszych chorych poprawiają się dzięki pojawianiu się nowych leków. Nasza rzeczywistość w przeciągu ostatnich kilku lat uległa bardzo dużej zmianie - przełomowym momentem było dołączenie do terapii zaawansowanego raka HER2 dodatniego nowoczesnych leków - trastuzumabu derukstekanu (T-DXd) oraz tukatynibu, co przełożyło się na skuteczność leczenia” - uważa dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodnicząca Sekcji Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility) Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
U chorych z hormonozależnym rakiem piersi podstawą leczenia jest hormonoterapia, ale w niektórych nowotworach, szczególnie tych bardziej zaawansowanych, dodatkowo stosowana jest chemioterapia.
„W przypadku HER 2-dodatnich od kilku lat także w Polsce leczymy na światowym poziomie, stosując podwójną blokadę receptora HER2 w leczeniu przedoperacyjnym i jeżeli nie uzyskujemy całkowitej odpowiedzi T-DM1 w leczeniu uzupełniającym. Najtrudniejszym do leczenia jest rak trójujemny, wyzwanie stanowi wciąż choroba zaawansowana z zajęciem węzłów chłonnych - tutaj chętnie stosowalibyśmy w leczeniu inhibitory CDK4/6, ale na razie w praktyce klinicznej nie mamy takich możliwości. Duże zmiany na plus zaszły zaś w leczeniu wczesnego raka piersi - sytuację naszych pacjentek bardzo zmieniło włączenie immunoterapii” - ocenia dr Kufel-Grabowska.

Przeszkody w dostępie do nowoczesnej diagnostyki

Coraz większa grupa kobiet ma dostęp do nowoczesnej diagnostyki, choć są też bariery: z jednej strony lekarze za rzadko zlecają pacjentom badania genetyczne, z drugiej dostęp do poradni genetycznych i czas oczekiwania na wyniki badań jest bardzo długi.
Są też bariery systemowe, które uniemożliwiają realizację świadczeń genetycznych. Np. w raku jajnika inhibitory PARP są dostępne dla pacjentek z BRC1, BRC2, ale gdy stwierdzimy również zaburzenia w którymś z genów powiązanych z naprawą DNA - już nie. Zmiany wymaga też zapis dotyczący konieczności badania mutacji w raku piersi w trybie szpitalnym” - mówi dr n. med. Andrzej Tysarowski, kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
To efekt niedostosowania: system badań genetycznych powstał 8 lat temu, w międzyczasie doszło do postępu związanego z genetyką, technikami biologii molekularnej, za którymi system nie nadąża.
„Wcześniej nie było potrzeby wykonywania niektórych badań w raku piersi, w raku jajnika czy w raku endometrium - a teraz jest. Mamy jednak nadzieję, że etapami poszczególne bariery zostaną zniesione, a dostęp do badań genetycznych będzie szeroki” - komentuje dr Tysarowski.
To o tyle ważne, że dostęp do badań genetycznych to nie tylko leczenie, ale też profilaktyka - identyfikując chore z mutacjami identyfikujemy mutacje germinalne, co jest niezwykle ważne dla całej rodziny pacjentki, bo są to mutacje dziedziczne, a wprowadzona na wczesnym etapie profilaktyka może zapobiegać rozwojowi nowotworów u innych kobiet czy mężczyzn.

Trzeba zadbać też o psyche

Wiele mówimy o dostępności do leczenia, ale równie ważna jest opieka psychologiczna chorych na raka. Dlatego na każdym oddziale, na którym są pacjenci z chorobami nowotworowymi, powinien być psycholog. W niektórych szpitalach funkcjonują poradnie psychoonkologiczne.
„To bardzo ważne, by pacjentka, która wychodzi ze szpitala, ale jest dalej w procesie leczenia lub tuż po zakończonym leczeniu, miała gdzie zgłosić się po pomoc. Tam pracuje się nad konsekwencjami tej choroby: nieumiejętności odnalezienia się w nowej sytuacji, życiem po raku, które wygląda zupełnie inaczej niż przed, kontynuowaniem pracy czy bycie seniorem z chorobą nowotworową - bo te osoby często pozostawiane są na marginesie naszej opieki medycznej - zauważa dr n. med. Mariola Kosowicz, psycholoonkolog, psychoterapeutka systemowa.
Najtrudniejszym momentem dla chorych jest brak wiedzy co będzie dalej. Choroba onkologiczna zaburza poczucie bezpieczeństwa, często rodzi kryzys, na który trudno być przygotowanym.
„Dlatego psychoonkolog powinien być proaktywny i to on powinien wychodzić do pacjenta z propozycją pomocy, a nie czekać aż ten go znajdzie. Jego obecność ma wpływ na to, jak pacjentka czuje się na oddziale i jak znosi chorobę” - uważa dr Kosowicz.
Wiedza ratuje życie
Po latach, gdy rak piersi był tematem tabu, dużo mówi się o tej chorobie. Ale za świadomością muszą pójść właściwe zachowania, aby ludzie wiedzieli, jakie korzyści wiążą się z badaniami.
„Dlatego naszą misją jest edukowanie: mówimy o aktywności fizycznej, zdrowym śnie, właściwym odżywianiu. Ważna jest także profilaktyka wtórna czyli badania przesiewowe oraz rehabilitacja, która jest niezbędna, aby chorzy mogli wrócić do normalnego życia. Tymczasem mamy duży problem z dostępem do lekarzy, którzy leczyliby też skutki uboczne toksycznych terapii onkologicznych” - zwraca uwagę Krystyna Wechmann, prezes Federacji Stowarzyszeń Amazonki, założycielka i prezes Poznańskiego Towarzystwa Amazonki.
Dziś pacjentki mają inne oczekiwania - pomimo choroby chcą być dalej w społeczeństwie na równych zasadach.
„Edukacja powoduje świadomość, a to sprawia, że wiemy, jak wykorzystywać możliwości, których naprawdę mamy obecnie dużo. Musimy tylko wiedzieć, gdzie są i pomóc pacjentom do nich dotrzeć” - dodaje prof. Sawicki.

Kosztowne terapie

Ginekologia onkologiczna zajmuje szczególne miejsce w polityce lekowej - dostępne jest 7 nowych terapii ze szczególnym uwzględnieniem raka HER - dodatniego i potrójnie ujemnego, pojawiły się również nowe terapie dla raka endometrium, raka szyjki macicy i jajnika.
„Największy program jest dla raka piersi, leczy się w nim ponad 15 tys. chorych, co generuje dla płatnika ogromne pieniądze - zdarzają się pacjentki, których leczenie kosztuje ponad 1 mln zł - takie są koszty nowych terapii. Spodziewamy się, że w tym roku przekroczymy barierę 1 mld zł wydatków na programy lekowe” - mówi Mateusz Oczkowski zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.
Jego zdaniem program jest dobrze skonstruowany, choć ma swoje mankamenty - nie nadąża z wprowadzeniem nowych leków, bo tych ostatnio pojawia się bardzo dużo.
„Poza tym, gdy cały budżet refundacyjny na terapie wynosi 21 mld zł , a leczenie jest tak kosztowne, nasze wybory w zakresie nowych terapii muszą być racjonalne i dobrze przemyślane” - dodaje przedstawiciel MZ.

Jak zahamować zachorowalność

Aby poprawić wyniki leczenia, Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej w porozumieniu z innymi towarzystwami oraz organizacjami pacjenckimi chce utworzyć Koalicję Diagnostyczno - Kliniczną.
„Chcemy wypracować jak najlepszy algorytm do leczenia m.in raka endometrium i przełożyć go na wytyczne, by uzyskać refundację na kolejne programy dla tych pacjentek. Tworzymy nowe rekomendacje, w których ograniczamy leczenie chirurgiczne w raku szyjki macicy na rzecz leczenia systemowego. Tu upatrywałbym możliwość ograniczenia jeśli nie zachorowań, to poprawy możliwości leczenia” - mówi prezes Towarzystwa.
Zdaniem ekspertów poprawy wymaga organizacja - potrzebna jest centralizacja leczenia oraz diagnostyki genetycznej do ośrodków, które mają certyfikat. Specjaliści pracują też nad wypracowaniem standardów, aby wszystkie pacjentki miały prowadzone badania w odpowiedniej jakości i tymi samymi technikami.
Niezbędna jest też edukacja i to zarówno społeczeństwa, jak i lekarzy, którzy dziś zbyt rzadko zlecają pacjentom badania genetyczne. Zdaniem ekspertów konieczny jest też większy nacisk na profilaktykę pierwotną chorób cywilizacyjnych, w co powinni zaangażować się lekarze rodzinni.
„Dużo się dzieje i gdyby to wszystko skoordynować, dostęp do diagnostyki byłby dużo lepszy. Bo co z tego, że mamy nowe terapie - trzeba jeszcze wiedzieć, jak i gdzie skierować i te pacjentki? - mówi prof. Tysarowski.
Tymczasem często pacjentki pozostawiane są same sobie - po odebraniu niepokojącego wyniku na własną rękę szukają możliwości leczenia. Podobnie jak ozdrowieńcy, którzy są w trakcie leczenia uzupełniającego hormonoterapią - to problem populacyjny, bo takie leczenie dotyczy wielu chorych i zadbanie o nie mogłoby zmniejszyć grupę chorych na raka.
„To leczenie trwa długo i w naszej rzeczywistości przez ten czas te kobiety nie mogą być systematycznie oglądane przez lekarza. Ciężar opieki nad nimi powinien spaść na lekarzy POZ, którzy powinni współpracować z onkologami, by w razie wątpliwości mogli zwrócić się do specjalisty po pomoc. Obecnie tę rolę przejęły organizacje pacjenckie, ale przecież one nie mogą wyręczać systemu w opiece nad pacjentkami” - zwraca uwagę prof. Gruszfeld.

Co nas czeka w niedalekiej przyszłości

Jak zapowiedział na konferencji przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia, przełomów nie będzie, ale za to sporo nowości.
„Wśród 70 postępowań dotyczących nowych terapii - dwie dotyczą raka piersi, dwie raka endometrium. Ale pamiętajmy, że działalność ministerstwa to nie tylko wnioski refundacyjne. Zamierzamy zmienić kategorię dostępności dla dwóch substancji czynnych, rozszerzyć wskazania w raku jajnika, będziemy pracowali w zakresie listy o ugruntowanej skuteczności w zakresie onkologii” - zapowiada Mateusz Oczkowski.
Zdaniem specjalistów jeżeli chodzi o leki mamy dobrą sytuację, niewiele nam brakuje. Potrzebna jest za to opieka psychoonkologiczna i łatwość w dostępie do badań genetycznych. Sukcesem wypracowanym w ostatnich latach są kompetencje miękkie i możliwość proponowania pacjentom refundacji procedur zabezpieczenia płodności.
„Rozmawiamy o tym, jakie leczenie możemy zaproponować choremu, ale myśląc o wydłużeniu życia musimy im zaproponować dobrą jakość tego życia. I tu wiele zależy od nas” - podkreśla prof. Kufel-Grabowska.
W tym kontekście nie możemy zapominać także o szczepieniach przeciwko hpv.
„Katalog chorób związany z czynnikami infekcyjnymi jest duży, a my mamy fantastyczną szansę wyszczepienia całej generacji młodych dziewcząt. To łatwy sposób, aby w ten sposób zapobiegać nowotworom hpv -zależnym w przyszłości” - zwraca uwagę prof. Didkowska.

Źródło: Debata pt. „Nowotwory kobiece: rekomendacje klinicystów i potrzeby pacjentów”, 20 czerwca 2024.