Radio Opole » Wiadomości z regionu
2014-01-21, 15:20 Autor: Radio Opole

Raport po śmierci 17-latki

Procedury były zachowane, lekarze w Opolu zachowali się prawidłowo - wynika z raportu po kontroli Wojewódzkiego Centrum Medycznego i Szpitala Neuropsychiatrycznego w Opolu.

Roman Kolek, członek Zarządu Województwa OpolskiegoPlacówki kontrolował Urząd Marszałkowski po śmierci 17-latki, która po urodzeniu dziecka zmarła z powodu sepsy.

Szpital w Kędzierzynie-Koźlu nie był kontrolowany przez Urząd Marszałkowski, bo samorząd regionu nie ma takich kompetencji.

- Każdemu rodzi się jednak w głowie pytanie, czy można było zrobić więcej - dodaje wicemarszałek Kolek. - Odpowiedź na to pytanie jest możliwa po dokonaniu całościowej oceny przebiegu leczenia i diagnostyki w szpitalu w Kędzierzynie-Koźlu, Zespole Neuropsychiatrycznym w Opolu w WCM przez tych, którzy to kompetentnie zrobią - dodaje.

Sprawą zajmuje się Prokuratura Rejonowa w Kędzierzynie-Koźlu. Będzie ją również badał rzecznik odpowiedzialności zawodowej izby lekarskiej, który podjął już decyzję o wszczęciu postępowania. Marszałek poprosił też o kontrolę NFZ.

Posłuchaj wypowiedzi naszego rozmówcy:

Przeczytaj cały raport po kontroli szpitali:


Informacja o wynikach kontroli prowadzonej przez Samorząd Województwa Opolskiego w sprawie śmierci 17-letniej pacjentki w Kędzierzynie Koźlu

Zakresem kontroli przeprowadzonej przez Samorząd Województwa Opolskiego była ocena prawidłowości zastosowania procedur i podjętych działań w zakresie postępowania podmiotu leczniczego, dla którego podmiotem tworzącym jest Województwo Opolskie
w związku z przypadkiem zgonu w dniu 2 stycznia 2014 r., w okresie okołoporodowym 17 letniej pacjentki w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu.

Ze względu na przepisy prawa Samorząd Województwa Opolskiego w ramach sprawowanego nadzoru nie ma żadnych kompetencji, aby dokonać oceny medycznej samego zdarzenia jak również oceny zasadności zastosowanego postępowania medycznego. W związku z powyższym, na podstawie upoważnienia Wojewody Opolskiego ocena postępowania medycznego została przeprowadzona przez Pana dr n.med. Józefa Bojko – konsultanta wojewódzkiego ds. anestezjologii i intensywnej terapii.

Biorąc pod uwagę, iż prowadzona przez Samorząd Województwa Opolskiego kontrola dotyczyć może tylko wycinka problemu, który trzeba wyjaśnić, pismem z dnia 7 stycznia br. zwrócono się Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie kontroli we wszystkich podmiotach leczniczych, które były zaangażowane w proces diagnostyczno-leczniczy pacjentki.

Dla wyjaśnienia sprawy ze strony merytorycznej, zwrócono się również pismem do Prezesa Opolskiej Izby Lekarskiej z dnia 9 stycznia br. z prośbą o zaangażowania Izby Lekarskiej w wyjaśnienie prawidłowości postępowania medycznego w podmiotach leczniczych, które były bezpośrednio zaangażowane w proces diagnostyczno-leczniczy pacjentki.

W odpowiedzi Prezes Opolskiej Izby Lekarskiej Pan dr Jerzy Jakubiszyn poinformował pismem nr L.dz. OIL-52/14 z dnia 10 stycznia br., iż zwrócił się do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej o podjęcie z urzędu sprawy.

Zakres przeprowadzonej kontroli określony został na podstawie art. 121 ust. 3-4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej, tj. podmiot tworzący może dokonać kontroli, która obejmuje w szczególności realizację zadań określonych w regulaminie organizacyjnym i statucie, dostępność i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych, prawidłowość gospodarowania mieniem oraz środkami publicznymi. W trakcie prowadzonej kontroli stwierdzono następujące fakty:

  1. W dniu 30.12.2013 r. około godz. 18 lekarz oddziału położniczego szpitala
    w Kędzierzynie – Koźlu dzwoniąc do WSZN prosił o rozmowę z neurologiem dziecięcym. Ze względu na to, iż specjaliści neurologii dziecięcej w WSZN pracują zgodnie z warunkami wymaganymi przez NFZ do godz. 15-tej, rozmowa została przeprowadzona z dyżurnym lekarzem neurologiem. Lekarz z oddziału położniczego szpitala w Kędzierzynie - Koźlu poprosił o przyjęcie do Oddziału Neurologii Dziecięcej 17 letniej pacjentki w 4 dobie po cesarskim cięciu, u której wystąpiły zaburzenia neurologiczne. Pacjentka miała wykonane badanie rezonansem magnetycznym głowy. Po przeprowadzonej rozmowie telefonicznej i przekazanych informacjach o występowaniu jedynie zaburzeń neurologicznych, lekarz neurolog zgodziła się na przyjęcie pacjentki do oddziału.
  2. O ok. godz. 18.40 lekarza neurolog z WSZN wykonała ponownie telefon do lekarza oddziału położniczego w szpitalu w Kędzierzynie - Koźlu celem dokładniejszego ustalenia stanu ogólnego pacjentki. Z uzyskanych dodatkowych informacji wynikało, iż lekarz internista konsultujący pacjentkę w Kędzierzynie - Koźlu wysunął podejrzenie zapalenia wsierdzia, na co wskazywały wyniki badań. Po uzyskaniu wszystkich informacji, neurolog telefonicznie poinformowała lekarza, iż pacjentka nie kwalifikuje się do leczenia w Oddziale Neurologii Dziecięcej tylko do leczenia w warunkach Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W związku z powyższym, kolejna rozmowa została przeprowadzona z lekarzem anestezjologiem ze szpitala w Kędzierzynie - Koźlu, który stwierdził, że pacjentka jest wydolna krążeniowo i oddechowo, nie wymaga zaintubowania i nie kwalifikuje się do leczenia w OAiIT. Lekarz neurolog wyraziła telefonicznie zgodę na przeprowadzenie konsultacji neurologicznej w WSZN.
  3. W dniu 30.12.2013 r. o godz. 2109 do Izby Przyjęć WSZN została przywieziona transportem sanitarnym z lekarzem 17 letnia pacjentka, w czwartej dobie po cesarskim cięciu z oddziału położniczego szpitala w Kędzierzynie – Koźlu, ze skierowaniem do oddziału neurologii dziecięcej, po wcześniejszym telefonicznym wyrażeniu zgody przez lekarza neurologa na przeprowadzenie konsultacji w WSZN, Od przywiezienia pacjentki do IP WSZN do chwili odbycia konsultacji przez dyżurnego lekarza neurologa minęło 6 min – czyli, pacjentka po przywiezieniu została niezwłocznie poddana badaniu przez lekarza neurologa.
  4. O godz. 21.15 odbyła się konsultacja neurologiczna przeprowadzona przez lekarza specjalistę neurologa. Ze względu na to, iż specjaliści neurologii dziecięcej w WSZN pracują zgodnie z warunkami wymaganymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia do godz. 15-tej, dyżurny lekarz neurolog konsultował się telefonicznie z ordynatorem Oddziału Neurologii Dziecięcej,
  5. O godz. 22.20 ze względu na stan pacjentki i stawiane podejrzenie sepsy oraz brak oddziału anestezjologii i intensywnej terapii w WSZN, pacjentka została skierowana na dalszą diagnostykę i leczenie w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii i tym samym opuściła Izbę Przyjęć WSZN. Ze względu na odległość do jednostki macierzystej (szpital w Kędzierzynie – Koźlu) lekarz neurolog zasugerował przeprowadzenie konsultacji w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym WCM gdzie znajduje się Oddział Intensywnej Terapii Dzieci i Noworodków.
  6. O godz. 22.56 pacjentka została przywieziona na konsultację anestezjologiczną do Oddziału Ratunkowego w WCM

Konsultacja została przeprowadzona przez lekarza specjalistę anestezjologa i intensywnej terapii/ specjalistę chorób dziecięcych pełniącego dyżury w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Noworodków w WCM. W trakcie konsultacji pacjentka została podłączona do systemu monitorowania parametrów życiowych, założono dostęp naczyniowy, podłączono wlew krystaloidów. Pacjentka przebywała w Oddziale Ratunkowym 31 minut. Konsultacja zakończyła się wystosowaniem zalecenia dalszego leczenia pacjentki w szpitalu w Kędzierzynie-Koźlu z ewentualną obserwacją w warunkach oddziału anestezjologii i intensywnej terapii i dalszych konsultacji kardiologicznych (ostatnia konsultacja kardiologiczna została wykonana w dniu 30.12.2013 r. o godz. 16 w szpitalu w Kędzierzynie - Koźlu). Zgodnie z diagnozą lekarza anestezjologa pacjentka w chwili przebywania w oddziale Ratunkowym w WCM była wydolna krążeniowo i oddechowa i nie wymagała natychmiastowego leczenia w warunkach OAiIT. Lekarz WCM potwierdził rozpoznanie – podejrzenie sepsy bez niewydolności narządowej.

  1. O godz. 23.27 pacjentka opuściła WCM i tym samym transportem sanitarnym została przekazana do szpitala macierzystego w Kędzierzynie – Koźlu.

W związku z powyższym, oraz mając na uwadze, iż kontrola podmiotu tworzącego odnosiła się do sprawdzenia zgodności działań podmiotu leczniczego z przepisami prawa, statutem
i regulaminem organizacyjnym należy stwierdzić, iż działania WSZN w zakresie sprawy podlegającej kontroli odbyło się zgodnie z przepisami prawa, w tym regulaminem organizacyjnym i statutem jednostki oraz ustalonymi procedurami. Ponadto stwierdzono, iż analizowane dokumenty tj. Statut i Regulamin Organizacyjny WSZN oraz inne procedury, zasady i zawarte umowy są zgodne z przepisami powszechnie obowiązującymi.

WSZN w Opolu przy ul. Wodociągowej wykonał wszystkie procedury medyczne prawidłowo, z należytą starannością, lekarze postawili prawidłowe rozpoznanie i skierowali pacjentkę do najbliższego szpitala wielospecjalistycznego posiadającego w swojej strukturze organizacyjnej OAiIT tj. WCM w Opolu. W jednostce WSZN w Opolu należy upowszechnić świadomość jakimi pacjentami zajmuje się OAiIT dla dorosłych a jakimi OIT dla dzieci (małe dzieci są na ogół hospitalizowane do ukończenia 3 roku życia). Pacjentka przez cały okres pobytu w Opolu była wydolna krążeniowo-oddechowo, nie wymagała tlenoterapii, intensywnej płynoterapii lub podawania amin presyjnych. Pacjentka dojechała wydolna krążeniowo-oddechowo do K-Koźla, gdzie znajduje się OAiIT (informacja ustna uzyskana przez dr J.Bojko od Ordynator OAiIT Szpitala w Kędzierzynie-Koźlu o wydolności krążeniowo-oddechowej pacjentki w chwili przyjęcia).

Brak pełnej dokumentacji medycznej pacjentki przesyłanej do Opola przez Szpital w Kędzierzynie-Koźlu mógł wpłynąć na nieskorygowanie prowadzonego przez lekarzy w Kędzierzynie-Koźlu dotychczasowego postępowania podczas obserwacji i konsultacji w opolskich szpitalach. Wyciągnięcie całościowe wniosków w sposób obiektywny, czyli odpowiedź na pytanie: „Czy można było bardziej skutecznie pomóc pacjentce?” byłoby możliwe w przypadku oceny wszystkich dokumentów we wszystkich szpitalach, w tym w K-Koźlu.

Roman Kolek

Wicemarszałek Województwa Opolskiego

Przewodniczący Komisji Kontrolnej

Aneta Skomorowska

Wiadomości z regionu

2024-11-28, godz. 15:38 Ukraińcy deklarują odblokowanie ekshumacji zamordowanych Polaków. Oczekują tego mieszkańcy Prudnika - Wysłaliśmy do Kijowa kilka zapytań w sprawie ekshumacji i godnego pochówku osób znalezionych w masowym grobie w miejscowości Puźniki. Wciąż jednak czekamy… » więcej 2024-11-28, godz. 15:33 20 lat wsparcia i rozwoju: Środowiskowy Dom Samopomocy w Opolu świętuje jubileusz 20-lecie istnienia Środowiskowego Domu Samopomocy w Opolu obchodzi Fundacja DOM Rodzinnej Rehabilitacji Dzieci z Porażeniem Mózgowym. Placówka od dwóch dekad… » więcej 2024-11-28, godz. 15:21 (Nie)Widoczni na rynku pracy – Opolskie Forum Zawodowe dotyczące osób z niepełnosprawnościami Szósta edycja Opolskiego Forum Zawodowego odbyła się pod hasłem '(Nie)Widoczni, (Nie)Obecni'. Tegoroczne wydarzenie, zorganizowane przez Wojewódzki Urząd… » więcej 2024-11-28, godz. 15:00 Coraz bliżej do otwarcia nowego stadionu. Dziś nastąpiło przekazanie obiektu Zakładowi Komunalnemu Stadion Opolski został oficjalnie przekazany Zakładowi Komunalnemu. Od dziś (28.11) spółka miejska będzie odpowiedzialna za jego utrzymanie zarówno pod… » więcej 2024-11-28, godz. 14:36 Pierwszy prezes klubu OKS Odra Opole i nestor opolskiego pożarnictwa będą mieli swoje ulice W stolicy regionu pojawią się dwie nowe ulice. Pierwsza z nich będzie nosiła nazwę pułkownika pożarnictwa Zdzisława Filingiera i będzie zlokalizowana… » więcej 2024-11-28, godz. 14:30 Rozmowy o bonie senioralnym. Minister Okła-Drewnowicz z wizytą w Opolu Ma pomóc w zapewnieniu opieki nad osobami starszymi - mowa o bonie senioralnym, o którym rozmawiano dziś (28.11) w Opolskim Urzędzie Wojewódzkim przy udziale… » więcej 2024-11-28, godz. 12:55 Zazdrość o rodzeństwo motywem zbrodni? Nowe fakty w sprawie zabójstwa w Namysłowie Zazdrość to prawdopodobny motyw zabójstwa, do którego doszło w niedzielę (24.11) w Namysłowie. 32-letni mężczyzna, który chwycił za broń i zastrzelił… » więcej 2024-11-28, godz. 12:15 Paczków już bez widocznych śladów powodzi. Wśród koniecznych inwestycji - oczyszczalnia ścieków Burmistrz Paczkowa Artur Rolka ma nadzieję, że budowa nowej oczyszczalni ścieków trafi na listę tzw. projektów indykatywnych z zagwarantowanym finansowaniem… » więcej 2024-11-28, godz. 11:49 Policyjny pościg zakończony na obwodnicy Kędzierzyna-Koźla. "Radiowóz użyty jako środek przymusu" Policyjny pościg za 50-latkiem, który nie zatrzymał się do kontroli drogowej. Jak się okazało, mężczyzna miał powody, by nie chcieć spotkać się z … » więcej 2024-11-28, godz. 10:45 O krok od tragedii. Kierująca nie przepuściła matki z dzieckiem na przejściu [FILM] 6-letnie dziecko w ostatniej chwili uniknęło potrącenia przez samochód. Do tego niebezpiecznego zdarzenia doszło w centrum Strzelec Opolskich na jednym z… » więcej
11121314151617
Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej. Dowiedz się więcej »