Specjalista, który jest kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego oraz dyrektorem ds. Lecznictwa Szpitala im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie zaznacza, że jakość żywienia w szpitalach daje znaczne korzyści. Powołuje się na badania amerykańskie sugerujące, że każdy dolar wydany w placówkach medycznych na jakiekolwiek rodzaj żywienia pacjenta, daje aż 10 dolarów zysku.

PAP: Od wielu lat dobrze rozwijane jest w naszym kraju tzw. żywienie kliniczne, nazywane też żywieniem sztucznym. Wielu chorym umożliwia ono normalne funkcjonowanie, a nierzadko ratuje życie. Ostatnio pacjenci zaczęli jednak narzekać, że dostępność do tego żywienie się pogorszyła. Co jest tego powodem, pandemia?

Prof. Jacek Sobocki: Mamy dwa rodzaje żywienia sztucznego, żywienie dojelitowe i pozajelitowe. Faktycznie żywienie dojelitowe wykorzystywane jest u nas coraz częściej. I prawdą jest, że mamy kłopot, ale dotyczy on żywienia pozajelitowego, a konkretnie zasad jego podawania.

PAP: Znowu winny COVID-19?

Prof. J.S.: Nie. Ten kłopot pojawił się jeszcze przed pandemią.

PAP: Słucham?

Prof. J.S.: Tuż przed covidem Ministerstwo Zdrowia wydało opinię, w której bardzo podniosło kryteria przygotowywania żywienia pozajelitowego. Są one obecnie takie, że nie może im sprostać większość szpitali, a skutkiem tego jest znaczne ograniczenie dostępności tego żywienia.

PAP: Rozumiem intencje, ale chyba nie o to chodziło?

Prof. J.S.: Niewątpliwie szanse na przeżycie niektórych chorych w szpitalach się zmniejszyły. Na szczęście pandemia nie spowodowała większych perturbacji w dostępności do żywienia pozajelitowego. Oczywiście po jej wybuchu było ogólnie mniej pacjentów, przede wszystkim zmniejszyła się liczba chorych po operacjach onkologicznych, którzy z niego korzystają.

PAP: Co zatem należałoby zrobić, żeby to zmienić? Nie chodzi tylko o poprawę jakości życia…

Prof. J.S.: To ja może najpierw powiem na czym polega żywienie pozajelitowe?

PAP: Bardzo proszę. Część chorych wciąż pewnie nie wie, że jest taka możliwość, że to dla nich dodatkowa szansa.

Prof. J.S.: No właśnie. Żywienie pozajelitowe polega na tym, że wszystkie niezbędne składniki odżywcze podajemy pacjentowi dożylnie, czyli wodę, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe, białko, glukozę oraz wszystkie niezbędne tłuszcze. I takie żywienie możne być prowadzone w większości polskich szpitali.

PAP: Jacy pacjenci się do niego kwalifikują?

Prof. J.S.: Ci którzy mają niewydolny przewód pokarmowy, a poza tym są często zupełnie zdrowi. Dochodzi do niej na skutek powikłania po operacji lub radioterapii, a także w wyniku rozwoju nowotworu lub jakiegoś schorzenia zapalnego jelit, np. choroby Crohna.

PAP: Wróćmy zatem do tego, co trzeba zrobić, żeby więcej chorych mogło z tego żywienia korzystać?

Prof. J.S.: Chyba nie ma innego wyjścia, trzeba dostosować aktualne wymogi postawione przez Ministerstwo Zdrowia do możliwości naszych szpitali, a konkretnie do możliwości aptek szpitalnych. Jak na razie są one dla nich zbyt wysokie, trzeba je urealnić.

PAP: W jakim sensie?

Prof. J.S.: Chodzi przede wszystkim o procedury przygotowywania żywienia pozajelitowego.

PAP: Nie rozumiem. Żywienie medyczne często podawane jest chorym w postaci gotowych produktów, dostosowanych do poszczególnych pacjentów, apteki je tylko mogą wydawać.

Prof. J.S.: Są dwie metody. Jedną można porównać do jedzenia gotowych produktów, a drugą do podawania jedzenia w restauracji „a la carte”. Od razu powiem, że na jedzeniu produktów gotowych można żyć, tyle tylko, że nie każdemu będzie ono służyć. Są zatem gotowe worki do żywienia pozajelitowego, w którym jest wszystko to, co niezbędne, czyli przede wszystkim tłuszcz, białko i węglowodany. Przy czym nawet do gotowego worka żywieniowego trzeba i tak dodać jeszcze elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. Druga metoda polega na przygotowaniu mieszaniny odżywczej, precyzyjnie dopasowanej do potrzeb indywidualnych pacjenta.

PAP: To robiła pielęgniarka na oddziela szpitalnym.

Prof. J.S.: Tak, podobnie jak jest w przypadku kroplówki pielęgniarka dostrzykiwała do worków z żywnością elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. I to znakomicie funkcjonowało. Uznano jednak, że te składniki może dodać jedynie… farmaceuta.

PAP: To problem?

Prof. J.S.: Tak, bo farmaceuta powołując się na standardy farmaceutyczne twierdzi, że potrzebuje do tego specjalnej pracowni. A cena takiej pracowni to 0,5 do 1 mln zł. W większości szpitali jest to całkowicie nierentowne. Poza tym farmaceutów szpitali jest zbyt mało i oni nie są w stanie temu sprostać. W efekcie podawanie dożylne żywności w szpitalach źle funkcjonuje. Oczywiście to nie jest koniec świata i nie chciałbym, żeby tak było to zrozumiane. Próbujemy sobie z tym radzić, nie o to jednak chodzi. Postawione nam wymogi nie są dostosowane do funkcjonującego systemu. Trzeba byłoby pewnie 10 lat, żeby doszkolić w tym zakresie farmaceutów i we wszystkich szpitalach wybudować odpowiednie pracownie.

PAP: Stracili na tym głównie pacjenci?

Prof. J.S.: Na podstawie mojego doświadczenia z konsultacji szpitali w całym kraju 70 proc. pacjentów w szpitalach nie dostaje żywienia pozajelitowego takiej jakości, jak dwa lata temu, czyli przed pandemią, czyli od czasu, gdy wprowadzono nowe wymogi w tym zakresie.

PAP: Żywienie pozajelitowe i dojelitowe może być jednak stosowane także w warunkach domowych, poza szpitalem? Jak ono się odbywa?

Prof. J.S.: Dostarcza go szpital, a pacjenci jedynie sami podłączają sobie worki żywieniowe. Oczywiście wcześniej zostali oni w tym zakresie odpowiednio przeszkoleni. Często są to pacjenci młodzi, dwudziestoletni, ale też i w starszym wieku, nawet po osiemdziesiątce. Wśród nich są także kobiety, które mogą zajść w ciążę i urodzić zdrowe dzieci.

PAP: Na żywienie pozaszpitalne pandemia miała jakiś wpływ?

Prof. J.S.: Tak, miała i to bardzo istotny. Przede wszystkim dlatego, że do ośrodków zajmujących się żywieniem pozajelitowym docierało mniej pacjentów. W związku z tym mniej chorych było w ten sposób leczonych w szpitalach i mniej przeżywało trud ciężkiej choroby. Na skutek pandemii ograniczona była działalność pozacovidowa szpitali, bo mniej było dostępnych łóżek. Przyczyniło się do tego również to, że rodziny chorych, szczególnie tych w starszym wieku, po zakończeniu leczenia mniej chętnie zabierają ich do domu. W efekcie pobyt w szpitalu niektórych chorych się wydłuża i blokuje miejsce innym pacjentom.

PAP: U niektórych pacjentów żywionych pozajelitowo zdarzają się jednak powikłania, podobnie niektórzy w czasie pandemii zmarli przedwcześnie.

Prof. J.S.: To prawda, w mojej ocenia tak było w przypadku 15 proc. chorych i to wcale nie jest mało. Powodem jest ogólnie mówiąc niewydolność systemu opieki medycznej wywołana przez COVID-19.

PAP: A konkretnie?

Prof. J.S.: Pacjenci na żywieniu pozajelitowym wymagają stałej kontroli i jeśli pojawią się jakieś powikłania, to powinni być leczeni w ośrodku zajmującym się takim żywieniem. Gdy jednak z powodu pandemii został on zamknięty lub ograniczono jego działalność, to chorzy w sytuacjach nagłych byli przyjmowani w innym, mniej doświadczonym w tym zakresie oddziale. A nie wszystkie sobie z tym w pełni poradziły. Takie sytuacje zdarzają się na szczęście tylko w okresie kolejnych fal pandemii.

PAP: W czwartej fali też są perturbacje w żywieniu pozajelitowym?

Prof. J.S.: Również, to nieuniknione. Powoływanie kolejnych łóżek covidowych, co jest obiektywną potrzebą, ogranicza liczbę łóżek pozostałym pacjentom, na przykład chorym na nowotwory, w tym także tym żywionych pozajelitowo, co ogranicza dostępność do tej procedury.

PAP: Lekarze są przekonani do potrzeby stosowania żywienia medycznego - dojelitowego i pozajelitowego? Z ich strony nie ma już żadnych przeszkód?

Prof. J.S.: Świadomość lekarzy w tym zakresie jest już dość duża. Ograniczeniem w stosowaniu tego żywienia jest nie tyle niewiedza lekarzy, co wątłość kadr. Wielu lekarzy nie zawsze jest w stanie przyjąć wszystkich pacjentów w swojej dziedzinie, a co dopiero dodatkowo zajmować się jeszcze sztucznym żywieniem.

PAP: A dietetycy?

Prof. J.S.: Mamy bardzo dobry system szkolenia dietetyków na poziomie uniwersytetów medycznych, kłopot polega na tym, że w polskim prawodawstwie nie ma zawodu dietetyka jako zawodu medycznego. Dlatego dietetykiem można zostać zarówno po pięciu latach studiów uniwersyteckich, jak i po dwumiesięcznym kursie internetowym. Można nawet postanowić sobie, że od dzisiaj jestem dietetykiem. Ale problem jest też taki, że ci świetnie wyedukowani dietetycy po studiach uniwersyteckich są słabo wykorzystani w systemie opieki medycznej. Tymczasem oni w wielu procedurach są w stanie zastąpić lekarzy i pielęgniarki.

PAP: W szpitalach nie ma dla nich pieniędzy?

Prof. J.S.: To jedna z przyczyn, ciągle w opiece medycznej są ważniejsze sprawy. Tymczasem z badań amerykańskich wynika, że każdy dolar wydany w szpitalach na żywienie pacjentów, jakikolwiek rodzaj żywienia, również na jajka, kanapki itp., daje 10 dolarów zysku. Bo lepiej odżywieni pacjenci szybciej odzyskują siły i wracają do zdrowia. (PAP)

Rozmawiał: Zbigniew Wojtasiński (PAP)

zbw/ zan/