Radio Opole » Wiadomości z regionu
2014-01-21, 15:20 Autor: Radio Opole

Raport po śmierci 17-latki

Procedury były zachowane, lekarze w Opolu zachowali się prawidłowo - wynika z raportu po kontroli Wojewódzkiego Centrum Medycznego i Szpitala Neuropsychiatrycznego w Opolu.

Roman Kolek, członek Zarządu Województwa OpolskiegoPlacówki kontrolował Urząd Marszałkowski po śmierci 17-latki, która po urodzeniu dziecka zmarła z powodu sepsy.

Szpital w Kędzierzynie-Koźlu nie był kontrolowany przez Urząd Marszałkowski, bo samorząd regionu nie ma takich kompetencji.

- Każdemu rodzi się jednak w głowie pytanie, czy można było zrobić więcej - dodaje wicemarszałek Kolek. - Odpowiedź na to pytanie jest możliwa po dokonaniu całościowej oceny przebiegu leczenia i diagnostyki w szpitalu w Kędzierzynie-Koźlu, Zespole Neuropsychiatrycznym w Opolu w WCM przez tych, którzy to kompetentnie zrobią - dodaje.

Sprawą zajmuje się Prokuratura Rejonowa w Kędzierzynie-Koźlu. Będzie ją również badał rzecznik odpowiedzialności zawodowej izby lekarskiej, który podjął już decyzję o wszczęciu postępowania. Marszałek poprosił też o kontrolę NFZ.

Posłuchaj wypowiedzi naszego rozmówcy:

Przeczytaj cały raport po kontroli szpitali:


Informacja o wynikach kontroli prowadzonej przez Samorząd Województwa Opolskiego w sprawie śmierci 17-letniej pacjentki w Kędzierzynie Koźlu

Zakresem kontroli przeprowadzonej przez Samorząd Województwa Opolskiego była ocena prawidłowości zastosowania procedur i podjętych działań w zakresie postępowania podmiotu leczniczego, dla którego podmiotem tworzącym jest Województwo Opolskie
w związku z przypadkiem zgonu w dniu 2 stycznia 2014 r., w okresie okołoporodowym 17 letniej pacjentki w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu.

Ze względu na przepisy prawa Samorząd Województwa Opolskiego w ramach sprawowanego nadzoru nie ma żadnych kompetencji, aby dokonać oceny medycznej samego zdarzenia jak również oceny zasadności zastosowanego postępowania medycznego. W związku z powyższym, na podstawie upoważnienia Wojewody Opolskiego ocena postępowania medycznego została przeprowadzona przez Pana dr n.med. Józefa Bojko – konsultanta wojewódzkiego ds. anestezjologii i intensywnej terapii.

Biorąc pod uwagę, iż prowadzona przez Samorząd Województwa Opolskiego kontrola dotyczyć może tylko wycinka problemu, który trzeba wyjaśnić, pismem z dnia 7 stycznia br. zwrócono się Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie kontroli we wszystkich podmiotach leczniczych, które były zaangażowane w proces diagnostyczno-leczniczy pacjentki.

Dla wyjaśnienia sprawy ze strony merytorycznej, zwrócono się również pismem do Prezesa Opolskiej Izby Lekarskiej z dnia 9 stycznia br. z prośbą o zaangażowania Izby Lekarskiej w wyjaśnienie prawidłowości postępowania medycznego w podmiotach leczniczych, które były bezpośrednio zaangażowane w proces diagnostyczno-leczniczy pacjentki.

W odpowiedzi Prezes Opolskiej Izby Lekarskiej Pan dr Jerzy Jakubiszyn poinformował pismem nr L.dz. OIL-52/14 z dnia 10 stycznia br., iż zwrócił się do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej o podjęcie z urzędu sprawy.

Zakres przeprowadzonej kontroli określony został na podstawie art. 121 ust. 3-4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej, tj. podmiot tworzący może dokonać kontroli, która obejmuje w szczególności realizację zadań określonych w regulaminie organizacyjnym i statucie, dostępność i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych, prawidłowość gospodarowania mieniem oraz środkami publicznymi. W trakcie prowadzonej kontroli stwierdzono następujące fakty:

  1. W dniu 30.12.2013 r. około godz. 18 lekarz oddziału położniczego szpitala
    w Kędzierzynie – Koźlu dzwoniąc do WSZN prosił o rozmowę z neurologiem dziecięcym. Ze względu na to, iż specjaliści neurologii dziecięcej w WSZN pracują zgodnie z warunkami wymaganymi przez NFZ do godz. 15-tej, rozmowa została przeprowadzona z dyżurnym lekarzem neurologiem. Lekarz z oddziału położniczego szpitala w Kędzierzynie - Koźlu poprosił o przyjęcie do Oddziału Neurologii Dziecięcej 17 letniej pacjentki w 4 dobie po cesarskim cięciu, u której wystąpiły zaburzenia neurologiczne. Pacjentka miała wykonane badanie rezonansem magnetycznym głowy. Po przeprowadzonej rozmowie telefonicznej i przekazanych informacjach o występowaniu jedynie zaburzeń neurologicznych, lekarz neurolog zgodziła się na przyjęcie pacjentki do oddziału.
  2. O ok. godz. 18.40 lekarza neurolog z WSZN wykonała ponownie telefon do lekarza oddziału położniczego w szpitalu w Kędzierzynie - Koźlu celem dokładniejszego ustalenia stanu ogólnego pacjentki. Z uzyskanych dodatkowych informacji wynikało, iż lekarz internista konsultujący pacjentkę w Kędzierzynie - Koźlu wysunął podejrzenie zapalenia wsierdzia, na co wskazywały wyniki badań. Po uzyskaniu wszystkich informacji, neurolog telefonicznie poinformowała lekarza, iż pacjentka nie kwalifikuje się do leczenia w Oddziale Neurologii Dziecięcej tylko do leczenia w warunkach Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W związku z powyższym, kolejna rozmowa została przeprowadzona z lekarzem anestezjologiem ze szpitala w Kędzierzynie - Koźlu, który stwierdził, że pacjentka jest wydolna krążeniowo i oddechowo, nie wymaga zaintubowania i nie kwalifikuje się do leczenia w OAiIT. Lekarz neurolog wyraziła telefonicznie zgodę na przeprowadzenie konsultacji neurologicznej w WSZN.
  3. W dniu 30.12.2013 r. o godz. 2109 do Izby Przyjęć WSZN została przywieziona transportem sanitarnym z lekarzem 17 letnia pacjentka, w czwartej dobie po cesarskim cięciu z oddziału położniczego szpitala w Kędzierzynie – Koźlu, ze skierowaniem do oddziału neurologii dziecięcej, po wcześniejszym telefonicznym wyrażeniu zgody przez lekarza neurologa na przeprowadzenie konsultacji w WSZN, Od przywiezienia pacjentki do IP WSZN do chwili odbycia konsultacji przez dyżurnego lekarza neurologa minęło 6 min – czyli, pacjentka po przywiezieniu została niezwłocznie poddana badaniu przez lekarza neurologa.
  4. O godz. 21.15 odbyła się konsultacja neurologiczna przeprowadzona przez lekarza specjalistę neurologa. Ze względu na to, iż specjaliści neurologii dziecięcej w WSZN pracują zgodnie z warunkami wymaganymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia do godz. 15-tej, dyżurny lekarz neurolog konsultował się telefonicznie z ordynatorem Oddziału Neurologii Dziecięcej,
  5. O godz. 22.20 ze względu na stan pacjentki i stawiane podejrzenie sepsy oraz brak oddziału anestezjologii i intensywnej terapii w WSZN, pacjentka została skierowana na dalszą diagnostykę i leczenie w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii i tym samym opuściła Izbę Przyjęć WSZN. Ze względu na odległość do jednostki macierzystej (szpital w Kędzierzynie – Koźlu) lekarz neurolog zasugerował przeprowadzenie konsultacji w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym WCM gdzie znajduje się Oddział Intensywnej Terapii Dzieci i Noworodków.
  6. O godz. 22.56 pacjentka została przywieziona na konsultację anestezjologiczną do Oddziału Ratunkowego w WCM

Konsultacja została przeprowadzona przez lekarza specjalistę anestezjologa i intensywnej terapii/ specjalistę chorób dziecięcych pełniącego dyżury w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci i Noworodków w WCM. W trakcie konsultacji pacjentka została podłączona do systemu monitorowania parametrów życiowych, założono dostęp naczyniowy, podłączono wlew krystaloidów. Pacjentka przebywała w Oddziale Ratunkowym 31 minut. Konsultacja zakończyła się wystosowaniem zalecenia dalszego leczenia pacjentki w szpitalu w Kędzierzynie-Koźlu z ewentualną obserwacją w warunkach oddziału anestezjologii i intensywnej terapii i dalszych konsultacji kardiologicznych (ostatnia konsultacja kardiologiczna została wykonana w dniu 30.12.2013 r. o godz. 16 w szpitalu w Kędzierzynie - Koźlu). Zgodnie z diagnozą lekarza anestezjologa pacjentka w chwili przebywania w oddziale Ratunkowym w WCM była wydolna krążeniowo i oddechowa i nie wymagała natychmiastowego leczenia w warunkach OAiIT. Lekarz WCM potwierdził rozpoznanie – podejrzenie sepsy bez niewydolności narządowej.

  1. O godz. 23.27 pacjentka opuściła WCM i tym samym transportem sanitarnym została przekazana do szpitala macierzystego w Kędzierzynie – Koźlu.

W związku z powyższym, oraz mając na uwadze, iż kontrola podmiotu tworzącego odnosiła się do sprawdzenia zgodności działań podmiotu leczniczego z przepisami prawa, statutem
i regulaminem organizacyjnym należy stwierdzić, iż działania WSZN w zakresie sprawy podlegającej kontroli odbyło się zgodnie z przepisami prawa, w tym regulaminem organizacyjnym i statutem jednostki oraz ustalonymi procedurami. Ponadto stwierdzono, iż analizowane dokumenty tj. Statut i Regulamin Organizacyjny WSZN oraz inne procedury, zasady i zawarte umowy są zgodne z przepisami powszechnie obowiązującymi.

WSZN w Opolu przy ul. Wodociągowej wykonał wszystkie procedury medyczne prawidłowo, z należytą starannością, lekarze postawili prawidłowe rozpoznanie i skierowali pacjentkę do najbliższego szpitala wielospecjalistycznego posiadającego w swojej strukturze organizacyjnej OAiIT tj. WCM w Opolu. W jednostce WSZN w Opolu należy upowszechnić świadomość jakimi pacjentami zajmuje się OAiIT dla dorosłych a jakimi OIT dla dzieci (małe dzieci są na ogół hospitalizowane do ukończenia 3 roku życia). Pacjentka przez cały okres pobytu w Opolu była wydolna krążeniowo-oddechowo, nie wymagała tlenoterapii, intensywnej płynoterapii lub podawania amin presyjnych. Pacjentka dojechała wydolna krążeniowo-oddechowo do K-Koźla, gdzie znajduje się OAiIT (informacja ustna uzyskana przez dr J.Bojko od Ordynator OAiIT Szpitala w Kędzierzynie-Koźlu o wydolności krążeniowo-oddechowej pacjentki w chwili przyjęcia).

Brak pełnej dokumentacji medycznej pacjentki przesyłanej do Opola przez Szpital w Kędzierzynie-Koźlu mógł wpłynąć na nieskorygowanie prowadzonego przez lekarzy w Kędzierzynie-Koźlu dotychczasowego postępowania podczas obserwacji i konsultacji w opolskich szpitalach. Wyciągnięcie całościowe wniosków w sposób obiektywny, czyli odpowiedź na pytanie: „Czy można było bardziej skutecznie pomóc pacjentce?” byłoby możliwe w przypadku oceny wszystkich dokumentów we wszystkich szpitalach, w tym w K-Koźlu.

Roman Kolek

Wicemarszałek Województwa Opolskiego

Przewodniczący Komisji Kontrolnej

Aneta Skomorowska

Wiadomości z regionu

2024-11-26, godz. 19:00 Dyrektor Szpitala Powiatowego w Nysie "Wizjonerem Zdrowia 2024" Artur Kamiński otrzymał nagrodę za aktywne działania podczas i po powodzi w celu zapewniania bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańcom Nysy. Nagrody są formą… » więcej 2024-11-26, godz. 19:00 Miłość, która przerodziła się w koszmar. 25-latek porwał byłą partnerkę 25-letni mieszkaniec powiatu nyskiego postanowił desperacko walczyć o powrót do swojej byłej partnerki. Jego działania przerodziły się jednak w dramatyczną… » więcej 2024-11-26, godz. 18:00 Przedszkole w byłym domu dziecka w Paczkowie. "Są na to pieniądze" Zniszczone podczas powodzi jedno z przedszkoli w Paczkowie przeniesie się do budynku po domu dziecka. - Są na to pieniądze - zapewniał minister ds. odbudowy… » więcej 2024-11-26, godz. 17:30 18 lat za zabójstwo partnerki. Jest wyrok Sądu Okręgowego w Opolu Przed Sądem Okręgowym w Opolu zapadł wyrok w sprawie zabójstwa 42-letniej Małgorzaty S., do którego doszło 20 marca 2024 roku w Ozimku. Oskarżony, 54-letni… » więcej 2024-11-26, godz. 17:00 Spór o tłocznię oleju w Chróścinie. Mieszkańcy kontra inwestor Mieszkańcy podopolskiej Chróściny protestują przeciwko budowie tłoczni oleju. Inwestor zapewnia, że będzie to niewielka i ekologiczna przetwórnia, jednak… » więcej 2024-11-26, godz. 16:00 Roztargnienie ujawniło narkotyki. Nietypowa interwencja w szpitalu Do niecodziennego zdarzenia doszło w jednym ze szpitali w Strzelcach Opolskich. Na oddział ratunkowy trafił 29-letni mężczyzna skarżący się na bóle w… » więcej 2024-11-26, godz. 16:00 Nie ma zgody na powstanie farmy wiatrowej w Zawiszycach. "Za blisko naszych domów" Zawiszyce to kolejna obok Lisięcic wieś w gminie Głubczyce, która nie chce budowy farmy wiatrowej w sołectwie. Mieszkańcy podjęli prawie jednogłośnie… » więcej 2024-11-26, godz. 15:28 Wypłaty zasiłków powodziowych przyspieszą. "Ustawa pozwala na zaliczki" - Wypłata pomocy musi iść szybciej i do tego dążymy - podkreślał dziś (26.11) Marcin Kierwiński. Pełnomocnik rządu ds. odbudowy po powodzi odwiedził… » więcej 2024-11-26, godz. 14:38 Trwają prace remontowe domu dziecka w Krasnym Polu. Budynek ucierpiał w czasie powodzi Zakończył się pierwszy etap prac remontowych uszkodzonego w czasie powodzi budynku domu dziecka w Krasnym Polu. Dzięki pomocy finansowej od powiatu gorlickiego… » więcej 2024-11-26, godz. 14:00 Uwaga! Będzie ślisko na południu regionu Jest ostrzeżenie przed oblodzeniem w powiatach głubczyckim, prudnickim i nyskim. » więcej
13141516171819
Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej. Dowiedz się więcej »