PAP: Pionierska operacja, sukces polskich medyków… Dlaczego jednoczesne przeszczepienie wątroby i trzustki 21-letniej pacjentce to jest takie wielkie wow?

W.L.: Bo to jest ogrom skomplikowanych procedur, organizacyjnych zawiłości, na które muszą się nałożyć niezwykłe kompetencje zespołu medycznego. Ale zaraz o tym opowiem, staram się to sobie uporządkować w głowie, bo emocje jednak buzują. Ale wracając do pani pytania – samo przeszczepienie wątroby zalicza się do jednych z najbardziej skomplikowanych zabiegów operacyjnych. Zarówno pod względem technicznym, jak i logistycznym. Zatem, aby je wykonać, trzeba być doskonale wyszkolonym chirurgiem, mieć doskonały system logistyczny, oraz zsynchronizowany profesjonalnie zespól medyczny, w skład którego wchodzą - oprócz lekarzy - koordynatorzy, pielęgniarki i personel pomocniczy. Wszyscy muszą znać swoje miejsce i działać bez względu na porę dnia lub nocy. Nasze życie rodzinne odkładane jest często na plan dalszy.

Z drugiej strony, przeszczepianie trzustki jest jeszcze bardziej skomplikowanym zabiegiem - i to pod każdym względem - zresztą dosyć rzadko w Polsce wykonywanym. Jeżeli w naszym prawie 40-milionowym kraju przeszczepia się nieco ponad 300 wątrób rocznie, to trzustek nie więcej, niż 10. Przeszczep trzustki jest bowiem obarczony dużym ryzykiem powikłań około- i pooperacyjnych. To prawda, że po każdej operacji chory może umrzeć, ale historycznie – po przeszczepieniu trzustki pacjenci umierali dużo częściej, niż po przeszczepieniu innych narządów.

PAP: Dlaczego?

W.L.: Bo to jest narząd bardzo delikatny, a pacjent obarczony dużym ryzykiem operacyjnym ze względu na choroby wywołane przez cukrzycę, która nie tylko utrudnia gojenie się tkanek, ale uszkadza również nerki, oczy i naczynia krwionośnie. Choroby serca wywołane przez miażdżycę tętnic są jedną z głównych przyczyn zgonu diabetyków. Ta miażdżyca, w miarę trwania choroby, pojawia się wszędzie, ostatecznie uniemożliwiając wykonanie zabiegu przeszczepienia ze względu na brak możliwości technicznych.

PAP: Słyszałam, że trzustki nie należy dotykać.

W.L.: Mimo wszystko dotykamy. Jak jest napisane, żeby czegoś nie dotykać, to Polak zaraz dotknie. Ale tak na poważnie, obchodzimy się z nią ostrożnie, o wiele ostrożniej, niż z innymi narządami. Jest bardzo delikatna, wrażliwa na ucisk i zmiany temperatury w trakcie przechowywania i przygotowywania do przeszczepienia. Przygotowywanie trzustki do przeszczepienia, przekładanie jej, preparowanie na stoliku bocznym, tym koło głównego stołu operacyjnego, może spowodować jej uszkodzenie. Poza tym jest narządem wymagającym długiego i mozolnego przygotowania. I tak dla przykładu: wątroba, która jest przywieziona przez zespół pobierający, niezwłocznie trafia na stolik boczny, gdzie jest przygotowywana. Taka procedura trwa ok. 45 min. Natomiast trzustkę, która jest dziesięć razy mniejsza od wątroby, przygotowuje się do transplantacji trzy, czasem cztery godziny. Co już świadczy o tym, jak dużo jest wokół tego zamieszania.

PAP: A co się robi z tą trzustką, że to tak długo trwa?

W.L.: Usuwa się nadmiar tkanek, a te, które zostają, podwiązuje się. Usuwa się nadmiar jelita, rekonstruuje się pień naczyniowy, trzeba wypreparować drogę, którą będzie krew odpływała z trzustki… Więc to trwa. Często pytają mnie studenci, czy w Polsce przeszczepia się jelita. Odpowiedź brzmi: nie. Ale zawsze wtedy mówię, że my zawsze z trzustką przeszczepiamy fragment jelit. Trzustka oprócz tego, że jest sama w sobie trudna, to wymaga jeszcze zespolenia do przewodu pokarmowego.

Program przeszczepienia trzustki, który mam przyjemność prowadzić, ma w tej chwili najlepsze wyniki w Europie. Zawsze byłem skromnym człowiekiem, nie lubiłem się chwalić, ale chyba nadszedł czas, żeby otwarcie mówić o naszych osiągnięciach. Od pięciu lat, odkąd prowadzę program, nie mieliśmy ani jednego zgonu pacjenta po zabiegu przeszczepiania.

PAP: Ile ich było, tych transplantacji?

W.L.: Niemal 50 trzustek. Tylko dwie z nich musieliśmy usunąć. Wszyscy pacjenci, którzy mają nową trzustkę, nie wymagają insuliny. Czyli zamieniliśmy insulinę podawaną drogą zewnętrzną na tę, która jest wytwarzana w organizmie pacjenta. Poza tym, przeszczepienie trzustki hamuje choroby wywoływane przez cukrzycę – niszczenie nerek, niszczenie wzroku, przywraca prawidłowe poziomy cukru we krwi chroniąc przed hipoglikemiami i utratami przytomności. Zmniejsza ryzyko zgonu z powodu chorób serca wywołanych przez cukrzycę. W przypadku chorych z mukowiscydozą zaczynają być dobrze trawione tłuszcze, gdyż funkcja zewnątrzwydzielnicza, odpowiedzialna za ich trawienie, zostaje przywrócona.

PAP: Więc mamy dwa, bardzo trudne technicznie, wymagające logistycznego przygotowania, zabiegi.

W.L.: Właśnie tak. Poza tym, żeby organizm biorcy zaakceptował obcą trzustkę, to dawca musi być idealny. Zdrowy, bez żadnych obciążeń. W przypadku wątroby te kryteria można nieco zaniżyć, w przypadku nerek jeszcze bardziej. Więc jeśli ktoś spyta, dlaczego jest tak mało przeszczepów trzustki, to odpowiedź będzie taka, że po pierwsze jest mało dawców, których trzustka do transplantacji się nadaje, a po drugie - jest jeszcze mniej chirurgów, którzy potrafią to zrobić. W Polsce można ich policzyć na palcach jednej ręki.

A czemu to się u nas udało w zespole? Bo świetnie przeszczepiamy wątroby, mamy super wyniki w przeszczepieniu trzustki, i robimy to jednymi rękoma, czyli jednym zespołem operacyjnym. Nie muszę prosić nikogo, żeby przyjechał do mnie i pomógł mi przeszczepić narząd. Poza tym mam doskonale zorganizowaną logistykę i wspaniały, zaprzyjaźniony ze sobą zespół medyczny. Znamy się doskonale, znamy swoje kompetencje i mamy do siebie absolutne zaufanie, zatem możemy się porywać na takie wielkie akcje.

PAP: Jak było z tą 21-letnią pacjentką? Jak to się stało, że podjęliście decyzję o tak trudnej operacji?

W.L.: Ta chora już od roku była brana pod uwagę do przeszczepienia, aż wreszcie spełniła wszelkie warunki. Przed transplantację nie była w stanie trawić tłuszczy, przyjmowała bardzo dużo zewnętrznych enzymów trzustkowych, miała cukrzycę insulinozależną, a do tego marskość wątroby. Więc samo przeszczepienie wątroby niewiele by zmieniło w jej życiu i aktywności, bo trzustka nie działała, trzeba było jej wymienić oba narządy w jednym czasie. I udało się, fajnie, dzisiaj dziewczynkę widziałem, jest w świetnej formie. Nie potrzebuje już podawania insuliny, zaczyna jeść, z apetytem. Może jeszcze nie kotlety schabowe, musi trzymać dietę, ale je i jest głodna.

PAP: Jaka jest zależność pomiędzy trzustką a wątrobą, dlaczego jedno bez drugiego nie działa?

W.L.: Nasz organizm jest tak skonstruowany, że do życia potrzebne nam są wszystkie narządy, które powinny współpracować ze sobą. Więc także trzustka i wątroba. Podstawowym wskazaniem do przeszczepienia trzustki jest cukrzyca typu pierwszego, wymagająca podawania insuliny, powodująca powstanie chorób w innych narządach jak np. niewydolność nerek, neuropatia i hipoglikemia czy wreszcie retinopatia, mogąca prowadzić do ślepoty. W Polsce mamy ok. 3,5 mln chorych na cukrzycę typu drugiego. Uważamy jednak, że jest ich więcej dlatego, że część osób może nie wiedzieć, że jest chora. Cukrzyca nie boli.

Z kolei cukrzyca typu pierwszego stanowi pięć proc. wszystkich przypadków cukrzycy, oraz 85 proc. przypadków cukrzycy wśród dzieci i młodzieży poniżej 20 r.ż.. Tutaj wiemy dokładnie, ilu mamy chorych, bo wymagają oni leczenia insuliną. Lekiem przepisywanym na receptę. Ale proszę strzelić – ilu chorych mam na liście, którzy oczekują na przeszczepienie trzustki, co pozwoliłoby im wrócić do zdrowia, do normalnego życia? Ilu z tych prawie 200 tys. chorych na cukrzycę typu pierwszego?

PAP: Zaryzykuję – 358.

W.L.: Nie. Ja mam jedenaście osób na liście. Osób, które są gotowe do przeszczepienia.

PAP: Dlaczego tak mało?

W.L.: Bo nikt nie wie, że w Polsce przeszczepia się trzustkę. Ludzie zbierają pieniądze, wyjeżdżają do Niemiec, Holandii, Szwajcarii szukając tam pomocy, a mają możliwość przeszczepienia tego narządu w kraju. Nie wiedzą, albo nie są kierowani przez specjalistów, którzy się nimi opiekują. Nie ma świadomości tego, że przeszczepienie jest wspaniałą metodą terapeutyczną.

Powiem pani więcej – większość z tych osób z mojej krótkiej listy trafiła do mnie poprzez swoich znajomych, którzy czytali doniesienia medialne lub dzięki jakimś wpisom w portalach społecznościowych. A przecież wszyscy powinni zostać skierowani przez swojego lekarza prowadzącego. Należy również pamiętać o tym, że tym konsultacja w ośrodku transplantacyjnym nie zapewnia przeszczepienia, ale pozwala na szerszą ocenę możliwości terapeutycznych.

PAP: Aż trudno uwierzyć.

W.L.: Ale tak jest. Podobnie jest na liście oczekujących do przeszczepienia nerek. Aktywnie oczekujących na transplantację, w ciągu roku, jest około 800 osób. Tyle też nerek przeszczepiamy – mniej więcej – co roku w Polsce. W każdym razie nie przekraczamy tysiąca. A wie pani, ile osób jest dializowanych? 20 tysięcy. Tyle osób wymaga terapii nerkozastępczej. Zdrowy rozsądek by nakazywał, żeby te 20 tys. osób było na liście oczekujących na przeszczep, albo przynajmniej do takiego przeszczepienia przygotowywanych. I wtedy byśmy wybrali najlepszą nerkę dla najlepszej osoby. Albo na odwrót – najlepszą osobę dla najlepszej dla niej nerki. Ale tak nie jest.

PAP: Bo terapia nerkozastępcza jest opłacalna dla ośrodków, które ją wykonują?

W.L.: To pani powiedziała. Niemniej jednak bez nerki można żyć. Można mieć terapię nerkozastępczą, np. hemodializę, która jest procedurą wysokokosztową, o wiele droższą, niż przeszczepienie nerki. A konkretnie przeszczep zaczyna się zwracać po roku od przeszczepienia. Pierwszy rok jest drogi – trzeba opłacić wszystkie procedury, skomplikowaną immunosupresję, częste pooperacyjne wizyty w szpitalu, itd. Ale już po roku - ci sami pacjenci - przysparzają nam oszczędności, czyli uzyskujemy istotny zysk w finansach publicznych. Nie trzeba wydawać pieniędzy na dializy, płacić im rent, bo wracają do pracy, do normalnego życia. Pobierają się, mają dzieci. Nie są niepełnosprawni. Poza tym, średnio rzecz biorąc, pacjent zakwalifikowany na sztuczną nerkę, żyje pięć lat. Pacjent po przeszczepie nerki – znów biorąc średnią statystyczną – żyje ponad lat 10.

PAP: Wróćmy do trzustki, dlaczego nie ma takiego kłopotu z wątrobami i z sercami, jeśli chodzi o dawców? Wiadomo, że jest ich dużo za mało, ale jednak więcej, niż w przypadku nerek, a zwłaszcza trzustki.

W.L.: Bo bez serca się nie żyje, bez wątroby też się nie żyje. Ale bez wydolnej trzustki już można żyć. Z 200 tys. osób zaledwie jedenaście czeka na przeszczep w moim ośrodku. Oczywiście nie każdy diabetyk ma wskazania do transplantacji, ale przynajmniej promil już tak. Do przeszczepienia samej trzustki, albo trzustki z nerką, bo nefropatia cukrzycowa, czyli uszkodzenie nerek przez cukrzycę, nie jest wcale takie rzadkie.

Powikłania cukrzycy rozwijają się powoli, ale w rezultacie prowadzą do schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia dializami. I wtedy jest przysyłany do mnie diabetyk w wieku pięćdziesięciu paru lat z prośbą o rozważenie przeszczepu trzustki i nerki. Często jest już wtedy za późno, gdyż nie mam już wtedy akceptowalnych warunków anatomicznych, żeby trzustkę takiej osobie przeszczepić. Więc taki pacjent dostaje tylko nerkę, która jest narządem mniej wymagającym. Ta z kolei funkcjonuje istotnie krócej, bo cukrzyca znowu taką nerkę będzie uszkadzała.

PAP: Dlaczego pięćdziesięcioparolatek nie może mieć przeszczepionej trzustki?

W.L.: Bo zazwyczaj nie ma dobrych naczyń krwionośnych, tętniczych, bo zazwyczaj ma wiele chorób współistniejących – gdyż jeśli ma uszkodzone nerki, to dochodzi do innych schorzeń i uszkodzeń narządów. Jeżeli ktoś ma chorobę wieńcową, to znaczy, że ma miażdżycę wszędzie. Choroba wieńcowa jest takim wykładnikiem procesu miażdżycowego w organizmie. Dlatego też istotny, przy kwalifikowaniu do przeszczepienia, jest wiek biologiczny, nie metrykalny pacjenta. Czyli to, w jakim stanie jest jego organizm. Jeszcze niedawno do przeszczepu kwalifikowano pacjentów do 35. r.ż. Obecnie zdarza mi się wykonać przeszczepienie u osób powyżej 50 r.ż.

PAP: Rozumiem, że ta 21-latka była biorcą idealnym.

W.L.: Faktycznie – była idealnym chorym do rozważenia jednoczesnego przeszczepienia dwóch narządów. Mukowiscydoza jest chorobą, w której, na skutek uszkodzenia błon komórkowych, dochodzi do zatkania gruczołów wydzielających śluz. Zablokowane zostają kanały, które tę gęstą wydzielinę odprowadzają do światła innych narządów. Stąd dochodzi do uszkodzenia płuc, bo śluz wydzielany w płucach nie jest odksztuszany, zalega w oskrzelikach, powodując zakażenia i niewydolność oddechową. Tak samo z wydzieliną wątroby i trzustki. Dochodzi do uszkodzenia tych narządów.

Obecnie, w miarę rozwoju medycyny, ery nowoczesnych leków, wymyślnych metod rehabilitacyjnych, radzimy sobie z postacią płucną mukowiscydozy. Są różne metody, które prowadzą do tego, że śluz ulega upłynnieniu i można się go pozbyć, odksztuszając. Jednak w przypadku wątroby i trzustki rehabilitacja jest mało skuteczna - wątroby oklepać się nie da, nie można wymasować trzustki, dlatego to, co w nich zostaje, prowadzi do ich uszkodzenia. W przypadku tej kobiety doszło do przebudowy włóknistej wątroby, czyli jej marskości. Komórki odpowiadające za procesy metaboliczne, za detoksykację organizmu, zmieniły się w blizny. Jako, że wątroba u tej pacjentki twardniała przez dłuższy czas, doszło do wytworzenia się krążenia obocznego i żylaków przełyku mogących prowadzić do śmiertelnego krwawienia. Kolejnym narządem, który był u niej uszkodzony, była trzustka, w której doszło do zablokowania gruczołów wydzielających enzymy trawienne. Pojawił się proces włóknienia, który doprowadził do wystąpienia cukrzycy wymagającej przyjmowania insuliny. Nasz pacjentka dostarczała ją sobie za pomocą pompy insulinowej – urządzenia, które monitoruje poziom cukru we krwi, a kiedy ten nadmiernie wzrasta, podaje insulinę.

Poza tym, w tym konkretnym przypadku, było bardzo duże zapotrzebowanie na podawanie zewnętrznych enzymów trawiących tłuszcze. Jej trzustka nie była ich w stanie dostarczyć do jelita. Brak trawienia tłuszczy powodował zaburzeni odżywiania i niedobory witaminowe. Nasza pacjentka przyjmowała prawie 200 tys. jednostek takich enzymów, Czyli garść tabletek do każdego posiłku. Dla porównania – chory z przewlekłym zapaleniem trzustki przyjmuje najczęściej trzy razy dziennie po osiem 8 lub 16 tys. jednostek takich enzymów. Tak więc mieliśmy tu dwojaki problem z trzustką: zarówno zewnątrzwydzielniczy – czyli z produkcją tych enzymów, jak i wewnątrzwydzielniczy, czyli z produkcją insuliny.

Dając jej nową trzustkę obydwa te problemy zlikwidowaliśmy – nie będzie musiała przyjmować enzymów trzustkowych ani insuliny. Ta trzustka pięknie ruszyła i zaczęła uzupełniać braki. Wątroba również ślicznie działa, badania biochemiczne są dobre, badania obrazowe pokazują bardzo ładne przepływy w obydwu narządach.

PAP: A dlaczego ta kobieta była taką dobrą biorczynią?

W.L.: Bo była w pełni siebie świadoma, dbała o swoje zdrowie, jak również miała bardzo opiekuńczą rodzinę, która dawała jej wsparcie. I to jest niezwykle ważne – jeśli ktoś ma komfort chorowania, może liczyć na najbliższych, to będzie się świetnie rehabilitował po zabiegu operacyjnym. Dodam, że nasza pacjentka chorowała na mukowiscydozę od dziecka, więc choroba miała czas, aby dokonać w jej organizmie niezłego spustoszenia. Ale nie tak dużego, do jakiego by doszło, gdyby nie była tak dobrze zaopiekowana.

PAP: Mówił pan, że transplantacji trzustki wykonuje się w Polsce niewiele, jednoczesny przeszczep tego organu wraz z wątrobą był pionierskim przedsięwzięciem. Ale z tego, co wiem, także w innych krajach świata są to nieliczne, sporadycznie wykonywane zabiegi.

W.L.: Jak już mówiłem – to bardzo skomplikowana operacja, wymaga dużej wiedzy, nieliczni na świecie mają takie kompetencje jak mój zespół. Trzeba czuć się doskonale w przeszczepianiu obydwu tych narządów, żeby na coś takiego się porwać. Zwykle na mukowiscydozę chorują dzieci, myśmy znaleźli w światowych publikacjach opisanych dosłownie kilka przypadków, kiedy z powodu tej choroby zrobiono to u dorosłych pacjentów – jednoczesny przeszczep trzustki i wątroby.

Drugi powód, dla którego takie operacje to absolutna rzadkość to taki, że brakuje dobrych dawców. Nasza pacjentka miała wyjątkowe szczęście, że taki dawca dla niej się znalazł. Została wpisana na listę biorców jednego tygodnia, a następnego były już dla niej narządy. Proces kwalifikacji do zabiegu trwał u niej długo, ze względu na powracające infekcje układu oddechowego, ale jak już była gotowa, trafiła szóstkę w Lotto – miała dawcę. Idealnego.

PAP: Dlaczego dawcy są coraz gorsi?

W.L.: Bo żyjemy coraz dłużej, bo medycyna zrobiła ogromny postęp, więc ludzie umierający młodo, ze zdrowymi organami, to jest rzadkość. Także w wypadkach mniej ich ginie, bo poprawiła się jakość samochodów, a więc bezpieczeństwo. Trywializując: obecnie, jeżeli kierowca motocykla ma wypadek, to albo się go zbiera na szufelkę, albo wstaje, otrzepuje swój skórzany skafander i jedzie dalej. Z wypadków dawców jest coraz mniej, również dzięki postępowi medycyny, która jest w stanie ratować życie coraz „trudniejszym” pacjentom.

Obecnie dawcami są najczęściej osoby ze schorzeniami układu naczyniowego – udary krwotoczne, udary niedokrwienne. Udary krwotoczne to domena ludzi młodych – to są tętniaki, które niespodziewanie pękają powodując śmierć. Udary niedokrwienne to domena ludzi starszych – zmiany miażdżycowe w głowie, które powodują nieodwracalne uszkodzenie układu nerwowego

PAP: Jakie są rokowania tej młodej kobiety po przeszczepie? Pytam, gdyż czytałam, że chorzy na mukowiscydozę, poddawani standardowej terapii, przeżywają w Polsce – średnio – do 35 roku życia.

W.L.: Albo jeszcze krócej – do dwudziestu paru lat. Umierają najczęściej na choroby związane z układem oddechowym, albo z powodu niewydolności innych narządów. Nasza pacjentka niewydolności trzustki ani wątroby już nie będzie miała. Te narządy zostały jej przeszczepione, więc nie mają wad, które miały jej narządy własne. Wątroba będzie działać, trzustka będzie działać, pozostaje kwestia płuc.

Na razie jest wydolna oddechowo, ma doskonałą opiekę, jest świetnie rehabilitowana. Ale oczywiście trudno przewidzieć, czy nie dojdzie u niej do takiego uszkodzenia płuc, że będzie to wymagało ich przeszczepienia. Być może tak. Bo daliśmy jej szansę na przedłużenie życia, czyli będzie żyła z płucami, które są chore, więc być może za parę lat będzie wymagała ich przeszczepienia. Nie jestem w stanie tego przewidzieć.

Natomiast w przypadku wątroby i trzustki jest tak mało prac, które o tym mówią, że także nie potrafię tego oszacować. Ale biorąc pod uwagę statystyki dotyczące samej wątroby, to pięcioletnie przeżycie po jej transplantacji, to jest prawie 80 proc. Więc proszę zmówić paciorek, żeby się udało.

PAP: Będę trzymała kciuki, zmówię modlitwę, będę się starała przesyłać dobrą energię, zarówno lekarzom, jak i ich pacjentom.

W.L.: Dziękuję, to się przyda. Dobra energia może doda skrzydeł lekarzom, może napełni otuchą tych, którzy są bardzo chorzy, czekają na przeszczep. Albo zmotywuje tych, którzy decydują o finansach na zdrowie, że warto zainwestować w takich „beznadziejnych” pacjentów, dać im szansę na wyzdrowienie, powrót do normalnego życia, pracy, na urodzenie dzieci. Moi pacjenci do tego wszystkiego powracają. Zaczynają żyć, dziewczyny zachodzą w ciążę, pomimo, że są na immunosupresji, czyli przyjmują leki, które obniżają ich odporność. Mają o wiele lepszą jakość życia.

PAP: Co ma pan na dziś zapisane w swoim kalendarzu transplantologa?

W.L.: Za chwilę mamy dwie nerki, potem wątrobę, potem kolejne nerki, a potem … jeszcze to, co się wydarzy. Życie transplantologa, to brak możliwości zaplanowania kalendarza.

PAP: Bo tutaj są potrzebni wariaci.

W.L.: Tak, pewnie też, ale chodzi głównie o to, że my jesteśmy świetnie wyszkoleni. Studia medyczne w Polsce są bardzo wysoko cenione za granicą. Byłem w Stanach Zjednoczonych, w Teksasie, dwa lata, gdzie przeprowadzałem skomplikowane transplantacje. Tam opinia o Polakach-lekarzach była rewelacyjna. Koledzy pracowali w Holandii, w Wielkiej Brytanii, wszędzie nas chcą, próbują zatrzymać. Ale wracamy do kraju, przebijamy się z naszymi pomysłami i ratujemy polskich pacjentów.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

Autorka: Mira Suchodolska

mir/